22 березня 2019 р.

ЕНДОКРИННА ГІНЕКОЛОГІЯ - МЕДИЦИНА, ОРІЄНТОВАНА НА ЖІНКУ

ВГО "АГЕУ", «Асоціація гінекологів-ендокринологів України" була заснована в 2011 році. Навесні 2018 року Асоціація увійшла до складу Міжнародної Асоціації гінекологів-ендокринологів (ISGE).  

Про ендокринну гінекологію - провідний фахівець в цій області, президент ВГО "АГЕУ", доктор медичних наук, професор, Тетяна Феофанівна Татарчук:
- "У гінекології немає захворювань, які б не були пов'язані з гормональною системою. Сучасний гінеколог повинен бути освічений в аспекті ендокринології та знати, які є методики, які використовуються препарати, які бувають ускладнення, розуміти і знати п'ять ланок регуляції менструального циклу".

- Яке місце в практиці акушера-гінеколога займає ендокринна гінекологія?
 
- У гінекології практично немає захворювань, які б не були так чи інакше пов'язані з гормональною системою. Якщо раніше гінекологи загального профілю направляли хворих на консультацію до гінеколога-ендокринолога, але після появи гормональних препаратів, включаючи гормональні контрацептиви, які жінка приймає, навіть будучи здоровою, коли з'явилися методи обстеження гормонального стану, то грамотно лікувати жінку стало неможливо без відповідних знань. Сучасний гінеколог повинен бути освічений в аспекті ендокринології та знати, які є методики, які використовуються препарати, які бувають ускладнення, які особливості ведення пацієнток після ДРТ як вагітних, так і тих, у кого спроба не увінчалася успіхом. Кожен гінеколог повинен розуміти і знати п'ять ланок регуляції менструального циклу, який рівень які гормони виробляє, які гормони впливають на які органи-мішені, як співвідносяться гормони репродуктивної системи і щитовидної залози, гормони гіпофіза і надниркових залоз; як всі ці осі між собою перетинаються і впливають одна на іншу; які органи і системи треба обстежити, коли ми бачимо порушення в репродуктивній системі. З одного боку - це творчий напрямок в гінекології, з іншого боку - те, без чого вже неможливо обійтися. Навіть якщо мова йде про лікування тих же вульвовагінальних кандидозів, вульвовагинітів, інших запальних процесів - вони часто бувають наслідком гормональних порушень і самі часто викликають гормональний дисбаланс.

- Які гінекологічні захворювання вимагають дослідження рівня гормонів?
- Передусім, всі порушення менструального циклу. Якщо місячні нерегулярні, якщо вони болючі, рясні, з мажучими виділеннями до або після - на це слід обов'язково звернути увагу. Якщо місячні не встановилися впродовж року після менархе, потрібно постаратися знайти причину і відкоригувати такий стан. Зрозуміло, це зовсім не означає, що слід відразу ж призначати гормональні препарати, але необхідно спробувати усунути причини - для цього необхідні консультації з питань дієти і фізичних навантажень, по антистресовий терапії, при цьому необхідно врахувати дуже багато тонких моментів, які впливають на репродуктивну систему. До таких же порушень відносяться і дисфункціональні маткові кровотечі.
По-друге, ендометріоз, оскільки це захворювання обумовлене порушенням нейрогормональної регуляції. Пацієнтки з ендометріозом часто піддаються гормональній терапії і потребують проведення гормонального обстеження для з'ясування причин, наскільки це можливо. Існує безліч теорій розвитку ендометріозу, а коли є багато теорій, а причина неясна, необхідно в кожному конкретному випадку постаратися знайти ключові моменти. Коли ми їх знаходимо, нам вдається хвору пролікувати так, щоб отримати стабільну стійку ремісію і бажану  вагітність.

Варто підкреслити, що вагітність сама по собі є найкращим гормонокоригуючим методом. Буває, що на прийом приходять жінки і кажуть: «Ось, я завагітніла, але мені ж доктор говорив, що у мене гормональні порушення. Мені, напевно, треба зробити аборт, скоригувати порушення, а потім вже вагітніти?». В такому випадку я пояснюю, що якщо наступила вагітність, це означає, що вже і так все скориговано! Інша справа, якщо на тлі дефіциту гормонів - патології, яку теж необхідно згадати, - особливо при недостатності прогестерону в другій фазі, коли жовте тіло «слабке» (а це часто буває у жінок з хронічними запальними процесами), овуляція настає, а яєчники, перебуваючи в стані хронічного запалення, не можуть дати повноцінний ооцит і, відповідно, повноцінне жовте тіло. Це одна з причин невиношування, так зване ідіопатичне невиношування, коли ми не виявляємо якихось конкретних інфекцій, генетичних факторів і т.д.
Безпліддя - це ще одна велика проблема. Якщо воно пов'язане з трубним фактором, то необхідно вдатися до репродуктивних технологій. Якщо присутній яєчниковий фактор, то необхідно максимально грамотно пролікувати жінку і відновити цикл. У таких випадках, особливо при полікістозах, якщо вдається це зробити, у цих жінок з'являється більше шансів бути здоровими в майбутньому.
Окремі проблеми - гіперандрогенний стан, міома матки, гормональні захворювання молочної залози. У гінекології практично немає захворювань, які б не були так чи інакше пов'язані з гормональною системою.

- Що вкладається в поняття ендокринологічного обстеження?

- Передусім це визначення рівня гормонів в крові, але не можна також скидати з рахунків і класичні дослідження - дослідження мазків на рівень гормональної насиченості, вимірювання базальної температури. Хоча більшість пацієнток просто не будуть її міряти, так як це вимагає ретельності і регулярності, їм здається, що це застарілий метод і для успішного процесу лікування цілком достатньо заплатити гроші і зробити всі гормональні аналізи крові, однак цілком покладатися на рівень гормонів теж може бути ненадійно. Адже якщо ми подивимося на референтні норми, то побачимо коливання в досить широких межах: від 30 до 90, від 50 до 170, але як визначити норму для кожної конкретної жінки? Іноді ця норма може виходити за межі референтних значень. Дуже часто таке буває з пролактіном - у пацієнтки є клініка гіперпролактинемії, а показники рівня гормону укладаються в норму. Але, може бути, для цієї жінки це багато чи мало.
Коли ми проводимо гормональне обстеження, ми додатково робимо тести функціональної діагностики - вони дають нам можливість оцінити, як виявлений рівень гормонів сприймається організмом конкретної жінки. Можливо і таке, що рівень достатній, а тканини його не "чують". Це може бути пов'язано з порушеннями чутливості рецепторів в результаті хронічного запалення або з кількістю жирової тканини. Наприклад, якщо жінка астенічна, і питома вага жирової тканини нижче 21%, то навіть при нормальному рівні гормонів у неї порушуються взаємозв'язки між естрогенами, гонадотропними гормонами, бо для того, щоб ці взаємозв'язки сприймалися організмом правильно, необхідний певний рівень лептину - гормону, який виробляє жирова тканина. Тоді жінка приходить до нас з порушенням менструального циклу.
Особливо часто це трапляється з граціозними дівчатками, які вічно худнуть. Перша їх фраза на прийомі: «Тільки не кажіть мені, що я повинна поправитися, моя мама мене вже цим замучила». Я пропоную: якщо показники питомої ваги жирової тканини будуть вище 21% - мама не права, якщо нижче - послухатися маму. Тоді це спрацьовує, і вдається переконати пацієнтку переглянути її харчову поведінку, поміняти філософію ставлення до свого здоров'я, яка так притаманна підліткам. Часто в наявності так зване підліткова поведінка - коли змінюється співвідношення рівнів гормонів, підвищується рівень пролактину, андрогенів. І це відповідним чином впливає на особистісні особливості підлітків. Коли приходять мами зі скаргами на різку зміну поведінки дівчинки, я говорю: «Треба пережити цей час». Тому що зараз у неї така «біохімія в голові», і вона все бачить саме так, а не інакше. Не дарма ж кажуть, що гормони правлять світом, особливо статеві гормони.

 - Ендокринна гінекологія дуже тонка і цікава наука. До нас звертається багато пацієнток, але як правило, легкі хворі до нас не доходять, вони не чекають наших черг. А ті, що приходять, досить «запущені» пацієнтки, приносять стоси всебічних аналізів - в цьому році було так, в минулому - так, і дуже захоплююче в усьому цьому розбиратися. Дивишся на результати і думаєш: «У цьому році був такий рівень гормону, а в наступному році, якщо нічого не робити, за логікою речей він повинен бути таким». Коли твої припущення підтверджуються - це приємно. Для мене це приновить невимовне задоволення, це більш поглиблене ставлення до своєї професії. Звичайно, воно приходить з часом, з досвідом, навіть з учнями - тому що учні своїми питаннями найчастіше наштовхують на нові ідеї.
Коли я читаю лекції для лікарів, я завжди їх прошу задавати якомога більше питань, адже з цих питань народжуються теми наших дисертацій. Коли звучить питання: «А як у такому випадку вчинити?» Я іноді відповідаю: «Поки ми не знаємо відповіді, а для того щоб отримати її, нам треба провести дослідження».
Ось, наприклад, нещодавно ми закінчили дисертацію, якою я дуже пишаюся, вона присвячена міомі матки. В результаті дослідження ми зрозуміли, що міоми поводяться по-різному, коли вони поєднуються з патологією молочної та щитовидної залози, і коли вони «самі по собі». Вони вимагають різного підходу, тому що це дві абсолютно різні міоми, зі своїм «характером», зі своєю поведінкою, і піддаються різним методам лікування. Розуміння цього відкриває для нас нові можливості використання органозберігаючих технологій. Міоми, які поєднуються з патологією молочної та щитовидної залози, ростуть швидше і частіше рецидивують. Якщо не шукати гормональну причину і обмежитися консервативною міомектомією, є багато шансів, що через рік-два ми знову отримуємо міому. Якщо такі міоми несимптомні, тобто не заважають жити, то їх треба просто спостерігати і коригувати наявні гормональні зміни. А якщо вони, наприклад, заважають завагітніти, дають кровотечі, їх треба оперувати, але обов'язково з паралельною гормональною корекцією. Це повинна бути або нормалізація функції щитовидної залози, або нормалізація рівня пролактину або рівня стресових гормонів.
Ми часто недооцінюємо значення стресу в розвитку захворювань. Адже гігієна життя в стресогенному середовищі - це ціла наука! Вважається, що гігієна тіла - це норма, і ми з цього приводу напружуємося, приділяємо час, вкладаємо гроші, а от про гігієну життя в стресі ніхто не замислюється, часто все списується на характер. Деякі пацієнтки мені кажуть: «Скажіть моєму чоловікові, що мене не можна нервувати». Чоловікові, звичайно, я можу сказати, але не можу ж я сказати всім водіям всіх транспортних засобів, всім продавцям у всіх магазинах, всім начальникам і всім підлеглим. Тому жінці потрібно починати з себе і оволодіти такою наукою, як гігієна життя в стресогенному середовищі. І це дуже важливо, бо безліч гормональних порушень настає саме в результаті стресу. Причому як у жінок, так, до речі, і у чоловіків. Я колись в одному з урологічних медичних журналів натрапила на статтю з інтригуючою назвою «Мало сперми від великого розуму» - про роль стресу в порушенні репродуктивного здоров'я чоловіків. Відомо, що під час стресу виробляються речовини, які впливають на вироблення гормонів гіпофіза.

-Які лабораторні тести сьогодні використовуються? 
- По-перше, це визначення гіпофізарних гормонів - пролактину, фолікулостимулюючого гормону (ФСГ), лютеотропного гормону (ЛГ). Показники цих гормонів дуже важливі для диференціальної діагностики полікістозу, для визначення рівня фолікулярного резерву, тобто перспектив репродуктивної функції. Це важливо для ранньої діагностики початку клімаксу. Гормон пролактин визначається практично при всіх гормональних порушеннях. Гормони яєчників, естроген і прогестерон, також як ФСГ і ЛГ, має сенс визначати в першій фазі циклу, в овуляторній і лютеїнової фазі. Для першої фази циклу більш показовий ФСГ, прогестерон - для другої фази. Якщо у пацієнтки існують тимчасові чи фінансові обмеження, лікар, шанобливо ставлячись до бюджету пацієнтки і логічно розмірковуючи, може вибрати необхідний мінімум досліджень за фазами циклу.
Антимюллерів гормон, який ми сьогодні також можемо визначати, дає можливість відповісти на багато питань щодо клімаксу, полікістозу яєчників, який може бути причиною порушення менструального циклу і т.д.
Ще один гормон репродуктивної панелі - інгибін, який досить часто визначаться для диференціальної діагностики порушень менструального циклу. Цей гормон допомагає нам визначити, чи пов'язані порушення менструального циклу зі старінням яєчників і клімаксом, чи ні.
Досить часто нам доводиться визначати гормони надниркових залоз - кортизол, андростендіол, ці гормони дають нам можливість виявити роль наднирників, роль стресу в структурі наявного порушення.
За допомогою ще одного гормону - лептину - ми можемо визначити роль виснаження або ожиріння в порушенні менструального циклу. Якщо рівень лептину високий - це говорить про лептинорезистентність, а лептинорезистентність є однією з причин розвитку полікістозу яєчників і формування в подальшому метаболічного синдрому.
Дуже велике діагностичне значення гормонів щитовидної залози. Тут важливий сам рівень гормонів щитовидної залози, а також і рівень антитіл. Тому що досить часто на тлі нормального рівня гормонів щитовидної залози, при наявності аутоімунного тиреоїдиту (який не дає ніякої клініки), високі рівні антимікросомальних антитіл часто бувають у пацієнток з ендометріозом, з міомою матки, що змушує думати про можливу роль аутоімунного тиреоїдиту у розвитку цих станів. І тоді ми направляємо наших пацієнтів до ендокринолога або проводимо телефонний консиліум і приймаємо спільне рішення. Все повинно бути професійно - проблемами щитовидної залози займаються загальні ендокринологи, які знають, коли потрібно оперувати таких хворих, коли - ні, коли потрібно призначати тиреоїдні гормони, коли - ні. І не прерогатива гінеколога коригувати функцію щитовидної залози, але звернути на неї увагу і прийняти спільне рішення з ендокринологом - це означає діяти в інтересах пацієнтки.

- Які ще цікаві дослідження проводяться в області ендокринної гінекології? 
- У нашій клініці зараз проводиться дуже цікаве дослідження по ендометріозу. Його результати дають нам підстави говорити про роль і місце генетичної схильності і про вплив стресу на розвиток ендометріозу, про місце імунологічних порушень, тобто про доцільність комплексного, а не тільки хірургічного, підходу до лікування цього захворювання. Дуже цікаве дослідження ми проводимо спільно з співробітниками лабораторії генетики НМАПО, під керівництвом члена-кореспондента АМН України, професора М.Г.Горовенко з вивчення поліморфізму генів детоксикації у жінок зі звичним невиношуванням. Це дослідження показало, що при наявності генетичної схильності і при відсутності у жінки стану хронічного стресу, ця схильність не реалізується, і вагітність виношується нормально. Але якщо жінка живе в стані психосоціальної дезадаптації, яка виявляється за допомогою вегетативних, психологічних тестів, то у неї реалізується негативний результат, обумовлений наявністю поліморфних генів детоксикації. За даними зарубіжних досліджень, високий рівень кортизолу при вагітності у жінок, які відчувають стрес, веде до змін у плода генів, які відповідають за інсулінорезистентність, тобто діти у таких мам мають більше шансів розвитку цукрового діабету в майбутньому. У цих дітей також більше шансів розвитку синдрому гіперактивної дитини.

- Чи впроваджуються результати наукових досліджень в області ендокринної гінекології в практику?
 - Так, і я вважаю, що впроваджуються дуже добре, оскільки вони дійсно затребувані нашими лікарями. Серед фахівців все більше стає тих, хто хоче знати про найсучасніші дослідження і застосовувати ці знання на практиці. Я можу про це судити за результатами роботи нашої школи ендокринної гінекології «Гармонія гормонів». Ми розробили три програми по ендокринній гінекології, одну по школі клімактерія і ще одну з підліткової гінекології.
Що приємно, приїжджають лікарі, два дні поспіль дуже уважно слухають, все записують. І що ще дуже важливо - є віддача. Лікарі, які пройшли у нас курс навчання, в подальшому надсилають своїх пацієнток до нас на консультацію, і коли ми дивимося на обстеження, які були зроблені на місцях, то бачимо, що пацієнтки були дуже правильно обстежені, що доктор надсилає до нас хвору для того, щоб підтвердити свою думку або отримати відповідь на питання, яке викликає у нього сумніви. У нас в країні дуже багато грамотних, мислячих лікарів, що розвиваються, правильно використовують нові технології. Коли їздиш на конференції за кордон і спілкуєшся там з колегами, то бачиш, що наші лікарі не відстають. Тому я сповнена оптимізму. І сказати, що у нас немає сучасних технологій - це неправильно. І технології, і можливості у нас є. Чого у нас може бути недостатньо - це етики і деонтології, і, може бути, тому наші пацієнти іноді їдуть лікуватися за кордон. Не кажу, що це завжди і скрізь, але якщо лікарі інколи різко критикують тих, хто займався пацієнткою раніше, вони, перш за все, повинні розуміти, що завдають велику психологічну травму хворий, яка і так в стані стресу від самого факту хвороби, і це ні в якій мірі не може сприяти її одужанню. А за кордоном лікарі вміють правильно позиціонувати себе, як для того, щоб продати свої послуги, так і для того, щоб правильно налаштувати пацієнта, вселити в нього довіру до лікаря і налаштувати на позитивний результат.

- Охарактеризуйте стан існуючих в області ендокринної гінекології протоколів, чи є необхідність їх оновлення, наскільки вони допомагають лікареві? 
- Я абсолютно підтримую концепцію того, що протоколи потрібні. І коли я чую від лікаря, що він лікував по протоколу, а результату ніякого, я говорю: «Значить, ви лікували не по тому протоколу». Значить, не той протокол був застосований до конкретної хворої. Творчість лікаря і полягає в тому, щоб правильно поставити діагноз і застосувати потрібний нормативний документ. Що стосується тих протоколів, які у нас є, з моєї точки зору, вони знаходяться в хорошому стані. Так, багатьом з них вже чотири-п'ять років, і щось необхідно переписувати, і в найближчий рік планується оновлення деяких з них. Якщо ми говоримо про ендокринну гінекологію, я б не сказала, що всі протоколи потребують термінового оновлення. Оновлення вимагають накази по дитячій гінекології в зв'язку зі зміною життя, підходів до нього, виникли питання, які ще 10-15 років тому не стояли. Це диктує необхідність нових підходів, які знайдуть відображення в нових протоколах. А взагалі, у всьому світі протоколи оновлюються кожні п'ять років. Використання протоколів лікарями дуже важливо з точки зору отримання необхідної інформації і, звичайно ж, юридичного захисту.

ДОВІДКОВО:
  • Татарчук Тетяна Феофанівна є експертом в діагностиці та лікуванні безпліддя, доброякісних пухлин жіночої статевої сфери, дисгормональних захворювань у жінок будь-якого віку. Здійснює профілактику та лікування порушень, пов'язаних з менопаузою.
  • З її ініціативи була створена Школа ендокринної гінекології в Україні, а в клінічну практику українських акушерів-гінекологів були впроваджені органозберігаючі методи терапії міоми матки, в тому числі із застосуванням технології емболізації маткових артерій і інших мініінвазивних методик. 
  • Тетяна Феофанівна - член--кореспондент- НАМН України, заслужений діяч науки і техніки України, головний позаштатний спеціаліст з дитячої гінекології МОЗ України. 
  • Авторству доктора Татарчук належить понад 300 наукових праць, довідників, посібників, а також п'ять монографій. Лікар має 6 патентів на винаходи. За свою викладацьку практику Тетяна Феофанівна підготувала 3 докторів і 16 кандидатів медичних наук.
В 2018 році Україна стала частиною Міжнародної федерації товариств гінекологічної ендокринології (FISGE), для українськіх лікарів-гінекологів стала доступною інтенсивна навчальна Міжнародна школа з ендокринної гінекології ISGE. Вже в цьому році, 15-16 лютого 2019 року були проведені заняття Школи по курсу «НОВІ ВИКЛИКИ ЕНДОКРИННОЇ ГІНЕКОЛОГІЇ ВІД ПУБЕРТАТУ ДО МЕНОПАУЗИ» з кращими іноземними спеціалістами в цій галузі. Ми стоїмо перед нагальною необхідністю, формування якісно нового підходу в медицині, гендер-орієнотованого підходу з урахуванням відповідного періоду життя жінки.
Асоціація гінекологів-ендокринологів України (http://www.usge.com.ua/) робить все можливе для того, щоб якомога більше українських лікарів отримали доступ до наукових даних, які лежать в основі сучасних практичних підходів діагностики та лікування порушень гормонального балансу у жінок.

Підготував матеріал:
Лікар гінеколог-ендокринолог Корчак Ігор Ярославович,
член Асоціації гінекологів-ендокринологів України,
посвідчення №166 АГЕУ.

 За матеріалами: Інтерв'ю для портала ЛІКАР-ІНФО про ендокринну гінекологію у провідного фахівця в цій області, доктора медичних наук, професора, Тетяни Феофанівни Татарчук
записали автори: Людмила Чуприна і Олена Чесановська.

Немає коментарів:

Опублікувати коментар